近日，國務(wù)院體制改革司發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》提到：“鼓勵醫(yī)保直接與生產(chǎn)企業(yè)結(jié)算。根據(jù)文件，江蘇、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重慶、四川、陜西、青海、寧夏，11省將逐步推廣一票制。

從我國整體的趨勢來看，全國逐步落地“一票制”是大勢所趨。

什么是一票制？

由藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，因過程只開一次發(fā)票故為“一票制”。

一票制起源

“一票制”最早出現(xiàn)于少數(shù)藥廠，生產(chǎn)的少數(shù)藥，只供給特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，流程簡單運(yùn)輸便捷。無需配送企業(yè)，都是自產(chǎn)自銷。

一票制的優(yōu)缺點

“一票制”最大限度省去了中間流通環(huán)節(jié)，擠壓耗材流通過程多余的水分，防止虛開發(fā)票，可降低患者及醫(yī)?；饓毫?。

產(chǎn)品來源更好追溯，杜絕以假充真以壞充好的情況。

但缺點同樣明顯，最主要的是回款問題。沒有了流通企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)，生產(chǎn)企業(yè)會面臨巨大壓力。

兩票制才實施不久，為何這么急于過渡到一票制？

原因在于實施“兩票制”過程中，我們發(fā)現(xiàn)其中并未起到顯著降低藥價的作用。

過去，在所謂過票公司幫助下，降低開票成本和規(guī)避提現(xiàn)風(fēng)險是藥企底價開票的兩個主要目的。

營改增之前，過票公司的開票成本遠(yuǎn)低于生產(chǎn)企業(yè)，因此企業(yè)選擇底價開票，讓經(jīng)銷商找過票公司開票，這樣就可以節(jié)約成本。且代金銷售的費用，必須找途徑提現(xiàn)，大部分企業(yè)不愿承擔(dān)這個風(fēng)險，只能由經(jīng)銷商自行解決，因此過票公司又承擔(dān)了提現(xiàn)的角色。

營改增之后，過票公司的開票成本和企業(yè)相比不再有優(yōu)勢，企業(yè)也就不再找過票公司，轉(zhuǎn)而直接自己高開，成本增加就不可避免了；另一方面，提現(xiàn)需求仍然存在，出于風(fēng)險考慮，大部分企業(yè)還是會交給經(jīng)銷商處理，經(jīng)銷商還要找過票公司或者自己組建公司負(fù)責(zé)提現(xiàn)，提現(xiàn)成本和風(fēng)險都將增加，增加的這兩部分成本最終還是體現(xiàn)在藥價中。

那么，新推廣的一票制對行業(yè)各方有何影響？

醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算貨款、生產(chǎn)企業(yè)自行或委托配送，藥品生產(chǎn)企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)只開一次發(fā)票，所以醫(yī)藥流通企業(yè)將不再需要墊款向藥企支付購買藥品費用，也不會存在大量的醫(yī)院的應(yīng)收賬款。因此流通企業(yè)的資金需求大大降低，從而降低醫(yī)藥流通企業(yè)的財務(wù)費用。

但是與之相匹配的是，醫(yī)療流通企業(yè)的收入結(jié)構(gòu)將會大幅調(diào)整。其營業(yè)收入和營業(yè)成本將大幅降低，原先的藥品銷售收入將轉(zhuǎn)換為運(yùn)輸收入，原先的藥品購買成本轉(zhuǎn)換為運(yùn)輸成本。醫(yī)藥流通企業(yè)在集采藥品的運(yùn)輸方面，將淪為運(yùn)輸公司。

由于醫(yī)藥流通公司傳統(tǒng)批發(fā)業(yè)務(wù)的存在，其運(yùn)輸調(diào)配的綜合成本會遠(yuǎn)低于不具備規(guī)模效應(yīng)的傳統(tǒng)中小型物流公司，因此在醫(yī)藥領(lǐng)域，運(yùn)輸?shù)暮诵膬r值依然存在。但是由于不經(jīng)手資金，所以醫(yī)藥流通企業(yè)無法再剝削對于資金的使用的剩余價值，最終實現(xiàn)藥價流通過程中的成本進(jìn)一步降低。

但隨著順豐、郵政為代表的第三方物流強(qiáng)勢入局醫(yī)藥流通流域，中小醫(yī)藥流通企業(yè)生存空間將進(jìn)一步被壓縮。醫(yī)藥流通公司按貨值收取幾個點的配送費，而第三方物流公司則靠貨物的重量、體積及路程來測算，這個費用的社會物流是低于傳統(tǒng)醫(yī)藥物流的。且社會物流是從出倉到配送過程中的每一個關(guān)鍵信息我們都能了解到，這也是傳統(tǒng)醫(yī)藥物流所不能比擬的。

不管一票制何時會全面到來，從行業(yè)趨勢看，醫(yī)藥流通的企業(yè)和自然人，必須未雨綢繆，跟隨市場趨勢轉(zhuǎn)型才能有更好的發(fā)展，不然就會面臨殘酷的淘汰。

醫(yī)院既是藥品款項的結(jié)算方，又是藥品處方的話事人，醫(yī)院的權(quán)力過大非常容易造成權(quán)力尋租的腐敗，結(jié)算方改為醫(yī)保機(jī)構(gòu)也許能一步到位解決目前藥品過度使用，且藥品企業(yè)墊資生產(chǎn)經(jīng)營不善的困境。只是業(yè)界沒有做好準(zhǔn)備直接要一步到位和最大支付方要錢，而且也不知道如何和醫(yī)保部門有效交道。?

醫(yī)保成為了結(jié)算方，意味著醫(yī)保方對藥品使用有審批權(quán)，醫(yī)保方可以作為監(jiān)管醫(yī)院的第三方，那么藥品的使用也會收到醫(yī)保局的審核。

在過往的架構(gòu)中，醫(yī)藥流通公司承擔(dān)著墊資、配送兩大功能。如果實施一票制，給藥企帶來的直接結(jié)果有兩個：

第一，藥企將面對數(shù)量龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果想要與醫(yī)院終端實現(xiàn)高效的對接以及信息交流，必須建立專業(yè)的商務(wù)團(tuán)隊和搭建全方位的營銷網(wǎng)絡(luò)，不過整合市場上現(xiàn)有的醫(yī)藥流通商未嘗不是一種更快的選擇。

第二，藥企失去了流通商這個墊資的“好伙伴”，醫(yī)保是否會墊付成為未來政策關(guān)注點。

一直以來，藥品回款難是藥企心中的痛。藥企依賴于流通企業(yè)的回饋，流通企業(yè)的回款根據(jù)藥企的實力分檔次，通常六十天是一檔，九十天又是一檔，甚至有的地區(qū)半年為一檔，而流通企業(yè)負(fù)責(zé)去向醫(yī)院催款。長期如此形成了一系列行業(yè)鏈條，可以說流通商的墊款是保證藥企及時收到貨款的保障。

所以，結(jié)算權(quán)收歸醫(yī)保，醫(yī)保是否會墊付成為行業(yè)關(guān)注要點，如果醫(yī)?？杉皶r所有貨款給醫(yī)院或者直接結(jié)算給藥企，藥企回款難問題將得到妥善解決。

最后，基層醫(yī)療市場藥品的足量供應(yīng)也成為大家關(guān)注的問題，部分藥企巨頭目前是否有能力自行配送藥品，把事情都做了？從目前的情況來看，我覺得還是比較難的。

當(dāng)然，少部分藥企巨頭是有能力的，也符合“一票制”的要求。只是如何保證藥品的及時配送？在滿足國家相關(guān)法規(guī)的前提下，生產(chǎn)企業(yè)的配送能力能夠輻射到縣鄉(xiāng)一級的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)嗎？

從基礎(chǔ)輸液的例子來看，其作為用量特別大的藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般不具備大量存儲的條件，每周至少采購兩次。如遇到是偏遠(yuǎn)山區(qū)，要貨計劃特別零散，很難保證到貨的時效性。配送不及時，一旦被醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴，高額的保證金被扣，還可能面臨踢出市場的處罰，更加得不償失。

從目前國內(nèi)現(xiàn)狀來看，沒有一家生產(chǎn)企業(yè)有能力將自己的貨物直接配送到縣鄉(xiāng)一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使是本省的企業(yè)，也無法完全做到自行配送。